高額療養費の自己負担限度額計算フォーム




自己負担限度額(協会けんぽ)

高額療養費の自己負担限度額計算フォーム

※1 外来・入院の区分は、70歳以上75歳未満の場合に限り「自己負担限度額」が変わります。70歳未満の場合はどちらでも自己負担限度額は変わりません。
※2 70歳以上75歳未満の低所得者の2区分は、自分で判定するのが難しいためここでは分けていません。
※3 自己負担限度額は、保険適用される診察費用の総額に対して算定されるため、入院の場合は、別途、保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等が請求されます。
※4 総医療費は、保険金額(保険点数の場合は、保険点数×10円)の金額を入力してください。一部負担金額や領収金額ではありません。
※5 標準月額報酬は、給与の総支給額と仮定して選択してください。ここでは、協会けんぽ(健康保険)の所得区分になっているため、国民健康保険の場合は、下記「国民健康保険の自己負担限度額(1か月あたり)の計算方法」を参照して所得区分を選択してください。
例 70歳未満の方で基準所得が210万円超〜600万円以下の場合、標準報酬月額28万~50万円の方と同じになります。

高額療養費の自己負担限度額とは

高額療養費の自己負担限度額とは、医療機関等の窓口での支払いが高額な負担となった場合に、あとから申請することにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される制度のことです。医療機関等の窓口での支払いが高額な負担となりそうな場合は、前もって手続きをすることにより「限度額適用認定証」が発行されるので、「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。

※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

協会けんぽの自己負担限度額(1か月あたり)の計算方法

自己負担限度額の計算では、被保険者の所得区分に応じて、①現役並み所得者(区分ア・イ・ウ)、②一般所得者(①および③以外の方)、③低所得者(区分オ)、の3つに区分され、下記の計算式で自己負担限度額が算出されます。1年間に3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた場合は、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

70歳未満の方

 所得区分  自己負担限度額 多数該当※2
①区分ア  252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1%  140,100円
(標準報酬月額83万円以上の方)
(報酬月額81万円以上の方)
②区分イ  167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1%  93,000円
(標準報酬月額53万~79万円の方)
(報酬月額51万5千円以上~81万円未満の方)
③区分ウ 80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1% 44,400円
(標準報酬月額28万~50万円の方)
(報酬月額27万円以上~51万5千円未満の方)
④区分エ  57,600円  44,400円
(標準報酬月額26万円以下の方)
(報酬月額27万円未満の方)
⑤区分オ(低所得者)  35,400円  24,600円
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

※1 総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。
※2 1年間に3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた場合は、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

70歳以上75歳未満の方

被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来 外来・入院
(個人ごと) (世帯)
①現役並み所得者 現役並みⅢ 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方) [多数該当:140,100円]
現役並みⅡ 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(標準報酬月額53万~79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方) [多数該当:93,000円]
現役並みⅠ 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(標準報酬月額28万~50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方) [多数該当:44,400円]
②一般所得者  18,000円  57,600円
(①および③以外の方) (年間上限14.4万円) [多数該当:44,400円]
③低所得者 Ⅱ(※3)  8,000円  24,600円
Ⅰ(※4)  15,000円

※3 被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
※4 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

注)現役並み所得者に該当する場合は、市区町村民税が非課税等であっても現役並み所得者となります。

国民健康保険の自己負担限度額(1か月あたり)の計算方法

70歳未満の方の基準所得額は、所得金額(「収入金額」から「収入から差し引かれる金額」を差し引いた額)から、基礎控除額(33万円)を差し引いた額になります。
→(給与収入―給与所得控除)+(事業収入―必要経費)+(年金収入―公的年金等控除)+ (譲渡所得,配当所得,山林所得等)-基礎控除33万円
70歳以上75歳未満の方の課税所得は、市民税課税所得金額で判定します。

70歳未満の方

区分 限度額
(基準所得額) 3回目まで 多数該当
901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
600万円超〜901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
210万円超〜600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

70歳以上75歳未満の方

区分 限度額
外来 外来と入院
住民税課税世帯 現役並み所得者 課税所得 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
690万円以上 多数該当の場合は 140,100円
課税所得 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
380万円以上 多数該当の場合は93,000円
課税所得 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
145万円以上 多数該当の場合は44,400円
一般世帯 課税所得 18,000円 57,600円
145万円未満等 (年間上限:144,000円) 多数該当の場合は44,400円
住民税非課税世帯 低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

実際の窓口負担額について(「区分ウ」に該当する場合)

計算例 1ヵ月の総医療費(10割):100万円 所得区分:区分ウ 窓口負担割合:3割

限度額適用認定証を提示しない場合

300,000円(3割負担)を医療機関窓口で支払って、後日高額療養費の申請により、212,570円が払い戻され、87,430円の自己負担となります。

自己負担限度額:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

限度額適用認定証を提示した場合

87,430円(自己負担限度額)の支払い、後日高額療養費の申請が不要となります。

世帯合算による軽減措置

一人の一回分の窓口負担では高額療養費の上限額を超えない場合でも、複数の受診や同じ世帯にいる他の方(同じ医療保険に加入している方に限ります。)の受診について、窓口でそれぞれが支払った自己負担額を1か月単位で合算した額が限度額を超えたときは、超えた分が高額療養費として支給されます。
※70歳未満の人の受診については、病院別、入院・外来別、医科・歯科別の自己負担が21,000円以上あった場合のみ合算されます。(調剤薬局での負担は、処方した病院の外来分と合計して21,000円以上あれば合算できます。)

限度額適用認定証申請時の留意点

被保険者が低所得者に該当する場合は「健康保険限度額適用認定申請書」では申請できません。「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を提出してください。
限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。
申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持って提出してください。

※動作確認していますが、計算結果が間違っている可能性もありますので金額の目安として利用してください。




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